פרטי התלמיד/ה






מסגרת (חובה) שדה חובה



 

פרטי ההורה





 
הנני מאשר לשפ"ח במועצה האזורית גזר למסור את המידע הנחוץ לקביעת דרכי הטיפול בבני/בתי הנ"ל לידי (חובה) שדה חובה
לשם כך, הרינו משחררים את השפ"ח מחובת השמירה על סודיות המחויבת עפ"י החוק.
Browser not supported

*במידה וההורים גרושים/ פרודים יש למלא שני טפסים