טופס בקשה לבירור דרישה לתשלומי הקמה

פרטי המבקש

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

יישוב (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

להלן פרטים עדכניים בדבר דרישת התשלום

שם בעל הנכס (חובה)

כתובת הנכס (חובה)

מספר הנכס (חובה)

שימוש עיקרי בנכס (חובה)

שטח המגרש המחויב (חובה)

מועד הבקשה המקורי (חובה)

אני החתום מטה, מבקש בירור בשל טעות שחלה בדרישת התשלום, לפי כללי המים והביוב (תשלומים בעד שירותי מים וביוב במועצות אזוריות), התשע"ח-2017 (להלן – הכללים). (חובה)

יש לציין את מספר דרישת התשלום שלגביה מבוקש הבירור

להלן פירוט הבקשה ונימוקיה (חובה)

מצורפים בזה מסמכים לתמיכת בקשתי זו

אני מסכימ/ה להצטרף למאגרי המידע של המועצה האזורית גזר לצורך קבלת דיוור ישיר מהמועצה בנושאים שונים ובכלל זה אודות אירועי המועצה. ידוע לי כי אם בעתיד לא אהיה מעוניינ/ת לקבל מידע ודיוור ישיר אהיה רשאי/ת להסיר עצמי מהמאגר ולצורך כך, יהיה עלי לפנות ישירות אל המועצה בכתובת הדוא"ל: [email protected] (חובה)

חתימת המבקש/ת (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תת נושא

סטאטוס

טופס בקשה לבירור דרישה לתשלומי הקמה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי המבקש

להלן פרטים עדכניים בדבר דרישת התשלום

האם דף זה עזר לך?

פרסומת

טופס בקשה לבירור דרישה לתשלומי הקמה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי המבקש

להלן פרטים עדכניים בדבר דרישת התשלום

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד