תשלום להערכה פסיכיאטרית

פרטי הילד/ה

פרטי המשלם

תשלום

שם פרטי של הילד/ה (חובה)

שם משפחה של הילד/ה (חובה)

מספר תעודת זהות של הילד (חובה)

שם פרטי המשלם: (חובה)

שם משפחה של המשלם: (חובה)

מספר תעודת זהות של המשלם (חובה)

מספר טלפון נייד: (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

כתובת (חובה)

בחר לתשלום (חובה)

שם המוצר/שירות	מחיר	כמות
הערכה פסיכיאטרית	1,200.00 ₪	כמות הערכה פסיכיאטרית
סה"כ לתשלום	0 ₪

האם דף זה עזר לך?