מגדר
מגדר (חובה) שדה חובה
מצב אישי
מצב אישי (חובה) שדה חובה
האם בבעלותך דירה נוספת?
האם בבעלותך דירה נוספת? (חובה) שדה חובה
בקשה בגין מצב כלכלי
בקשה בגין מצב כלכלי (חובה) שדה חובה
נא לסמן את המשבצת המתאימה
נא לסמן את המשבצת המתאימה (חובה) שדה חובה

הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2021 או בחודשים ינואר עד דצמבר 2021, לפי הבחירה שצויינה בדרישה של סעיף 1.

בני משפחה נוספים (חובה) שדה חובה
קרבהשם פרטישם משפחהמס' זהותהעיסוקמקום העבודה
יש לצרף תעודת מילואים פעיל ("בהצדעה") / אישור ממשרד הביטחון עבור שירות מילואים פעיל
הנני מצהיר כי אני
הנני מצהיר כי אני (חובה) שדה חובה
Browser not supported