מין * שדה חובה

פרטי הורה 1 * שדה חובה
שם ההורהטלפוןדוא"ל

פרטי ההורה 2 * שדה חובה
שם ההורהטלפוןדוא"ל

אופן התשלום * שדה חובה

מעוניינים בטיפול ב * שדה חובה

מקום הטיפול המועדף * שדה חובה

חתימה על חוזה טיפולי וויתור סודיות רפואית

הואיל: ואני הח"מ מבקש/ת לקבל מאת המועצה האזורית גזר (להלן: "המועצה") שירותים במסגרת משכל – מרכז טיפולי חינוכי בקהילה (להלן: "המרכז") עבור ילדי/ילדתי (להלן: "השירותים");

והואיל: והמועצה איננה מחויבת לספק את השירותים ואלו כרוכים וכפופים לתשלום; לפיכך אנו מצהיר/ה ומתחייב/ת כלפי המועצה כדלקמן:

2.  טיפולים התפתחותיים:

*כל מפגש יארך 45 דקות ויתקיים אחת לשבוע או בתדירות אחרת כפי שיקבע ע"י המטפל.

המפגש הטיפולי כולל טיפול ישיר בילד / הדרכת הורים / ביקור במסגרת חינוכית, כל זאת בהתאם לצורך וכפי שיעלה במהלך תקופת הטיפול.

*במפגש ראשון בכל סידרת טיפולים תתקיים שיחה עם ההורים (ללא נוכחות הילד).

*שאר מפגשי הטיפול יהיו בנוכחות ההורים ובמידה ויוחלט אחרת, אגיע למפגשי הדרכה אחת לתקופה ובכל מקרה ידוע לי כי מעורבות ההורים בטיפול הכרחית ואופן המעורבות, תקבע על ידי המטפל.

3. הפסקת שירות :

*בקשה להפסקת טיפול או השתתפות בשיעורים קבוצתיים יש להעביר בכתב למזכירות משכל .

*במקרה של הפסקת הטיפולים ביוזמתי, המרכז איננו מתחייב לשמור על מקומו של ילדי/ילדתי, אלא ככל שאשלם למועצה תשלום מלא עבור כל תקופת ההיעדרות.

4. היעדרות מטיפולים התפתחותיים:

 *במקרה של ביטול טיפול/אבחון מכל סיבה שהיא, יש להודיע על דבר הביטול - 48 שעות לפני מועד מתן הטיפול. הודעה על ביטול ניתן להשאיר בטלפון במשרדי משכל או בהודעת טקסט ישירות למטפל.

*במקרה של ביטול מעל לפעמיים, ללא הודעה מוקדמת של 48 שעות, בתקופה של שלושה חודשים, יופסק הטיפול והילד יחזור לרשימת ההמתנה (ע"פ דרישת משרד הבריאות, לצורך שמירה על רצף טיפולי וצמצום תורי ההמתנה).

*הודעת ביטול במקרה של מחלת ילד תתקבל רק לאחר מסירת אישור רפואי.

*במקרה של ביטול ללא הודעה מראש יש לשלם קנס בעלות של  70 ₪

5. נהלי התשלום עבור טיפולים התפתחותיים: 

  • *במקרה של טיפול המשולם על ידי הלקוח – יש לשלם מראש עבור 12 טיפולים (ניתן לשלם ב 3 תשלומים).
  • *במקרה של טיפול המושלם על ידי קופ"ח באמצעות התחייבויות- יש להעביר אישור מקופת החולים על כמות הטיפולים שאושרה ולהעביר את כל ההתחייבויות מראש.
  • *השירותים הכרוכים בתשלום או מתן התחייבות הינם – טיפול ישיר בילד, שיחות עם הורים, ביקורים במסגרת חינוכית ודוחות לגורמים חיצוניים.
  • * המועצה רשאית לעדכן את תעריפי התשלום  מעת לעת. הודעות בדבר עדכון התעריפים יוצגו בלוח המודעות של המרכז. באחריותי להתעדכן בשינויים אלו, ככל שיהיו.
  • *רישומי המרכז בנוגע למועדי המפגשים הינם מחייבים ויהוו ראיה למתן השירות.
  • * במקרה ולא אסדיר את התשלום במועדים הנקובים, לא יסופק השירות, וזאת מבלי לגרוע מזכות המועצה לנקוט בכל הליך שתמצא לנכון לגביית התשלום.

6.  נהלי התשלום עבור שיעורים קבוצתיים במתמטיקה ואנגלית ופעילות משכל +: תשלום חודשי מראש עבור תקופה של 10 חודשים בהוראת קבע.

7. לילדי/ילדתי אין מניעה מלהשתתף בפעילויות במשכל.

8.   אני מאשר לצוות משכל להיות בקשר עם גורמים חינוכיים (יועצת בית הספר / מחנכת הכיתה / גננת הגן) וטיפוליים בכל הקשור לטיפול בילדי

Browser not supported

עבור הורים גרושים יש הכרח בחתימת שני ההורים. לפיכך, טרם התחלת הטיפול יש להעביר טופס זה חתום על ידי כל אחד מההורים בנפרד.

סוג טיפול /שרות עלות (נכון ל1.9.19 )
אבחון ריפוי בעיסוק / קלינאות תקשורת / פיזותרפיה
(כולל 2 פגישות עם הילד, שיחת הורים וקבלת דו"ח)
720 ₪ לאבחון
טיפול ריפוי בעיסוק / קלינאות תקשורת / פיזותרפיה 180 ₪ לטיפול
טיפול ריפוי בעיסוק / קלינאות תקשורת / פיזותרפיה - זוגי  148 ₪ לטיפול
טיפול ריפוי בעיסוק/קלינאות תקשורת / פיזותרפיה – קבוצתי 110 ₪ לטיפול
הוראה מתקנת – פרטני
הוראה מתקנת - זוגי
110 ₪ לשיעור
80 ₪ לשיעור
הוראה מתקנת - קבוצתי (3-5 ילדים) 65 ₪ לשיעור
מוכנות לכיתה א' 720 ₪ לקורס
טיפול רגשי / הדרכת הורים 250 ₪ לטיפול
קבוצת הורים לילדים עם ADHD 400 ₪ לקבוצה
דו"חות או כל מכתב לגורם חיצוני 70 ₪

submit]