הרשמה לקבלת טיפולים במשכל מרכז טיפולי בקהילה

שם פרטי של הילד/ה (חובה)

שם משפחה של הילד/ה (חובה)

תעודת זהות של הילד/ה (חובה)

תאריך לידה (חובה)

מסגרת חינוכית (חובה)

יישוב (חובה)

רחוב ומספר בית (חובה)

מיקוד (חובה)

שם ההורה	טלפון	דוא"ל
שם ההורה	טלפון	דוא"ל

שם ההורה	טלפון	דוא"ל
שם ההורה	טלפון	דוא"ל

מצב משפחתי (חובה)

במידה ואושר לכם טיפול על ידי קופת החולים, יש לצרף את האבחון על מנת להיכנס לרשימת ההמתנה במרכזנו

סיבת הפנייה לטיפול (חובה)

האם טופל בעבר או מטופל כעת בריפוי בעיסוק/ קלינאות תקשורת / פיזותרפיה / טיפול רגשי (חובה)

אחר (חובה)

היכן? (חובה)

זמני טיפול רצויים (חובה)

חתימה (חובה)

סמן/י ליצירת חתימה נגישה

נושא (חובה)

נושא משנה (חובה)

סטטוס (חובה)

האם דף זה עזר לך?