1
פרטים אישיים
2
היסטוריה רפואית ורקע התפתחותי
3
שפה ותפקוד רגשי-חברתי
4
תפקודי יום-יום

 

פרטי ההורים * שדה חובה
שם הורהעיסוקטל' סלולרי

באיזה גיל רכש ילדך רכש את אבני הדרך המוטוריות?

סמן - עם מי מעדיף ילדכם לשחק? * שדה חובה

אכילה

שפה

תחושה

תנועה

קריאה

כתיבה

חשבון

הכנת שעורי בית

מודעות

האם לדעתכם הילד מודע/ מתוסכל בגלל קשיים בלימודים? * שדה חובה