אישור לימודי חוץ

פרטי התלמיד/ה

שם התלמיד/ה *

מספר ת.ז. *

תאריך לידה *

שם המוסד החינוכי הנוכחי *

גן / כיתה *

שם הורה 1 *

מספר טלפון נייד הורה 1 *

דוא"ל הורה 1 *

צילום תעודת זהות הורה 1 + ספח *

שם הורה 2 *

מספר נייד הורה 2 *

דוא"ל הורה 2 *

צילום תעודת זהות הורה 2 + ספח *

אנו החתומים מטה, מבקשים לקבל אישור לימודי חוץ עבור בתנו /בננו למוסד: *

ברשות מקומית *

לגן / כיתה *

בשנת הלימודים *

מכתב בקשה ללימודי חוץ *

אישור ביטול רישום מבית הספר הנוכחי

אישור קבלה לגן / בית הספר החדש *

הערות

חתימת ההורים *