אישור לימודי חוץ

פרטי התלמיד/ה

שם התלמיד/ה *

מספר ת.ז. *

תאריך לידה *

שם המוסד החינוכי הנוכחי *

כיתה *

שם הורה 1 *

מספר טלפון נייד הורה 1 *

דוא"ל הורה 1 *

צילום תעודת זהות הורה 1 + ספח *

שם הורה 2 *

מספר נייד הורה 2 *

דוא"ל הורה 2 *

צילום תעודת זהות הורה 2 + ספח *

אנו החתומים מטה, מבקשים לקבל אישור לימודי חוץ עבור בתנו /בננו למוסד: *

כתובת *

ברשות מקומית *

לכיתה *

הסיבה לבקשה ללימודי חוץ *

אישור ביטול רישום מבית הספר הנוכחי *

אישור קבלה לבית הספר החדש *

חתימת ההורים *